Questionnaire d’évaluation du préjudice corporel
Quelques minutes pour réunir l’essentiel de votre situation. Répondez à ce qui vous concerne ; le reste peut rester vide.
Confidentialité
Ce questionnaire est strictement confidentiel et couvert par le secret professionnel de l’avocat. Il ne sera divulgué à personne. Sa seule finalité est d’évaluer votre préjudice en vue de votre indemnisation. Aucune réponse n’emporte reconnaissance de responsabilité ni renonciation à un droit. En cas de doute, laissez la case vierge plutôt que de renseigner une donnée incertaine.
1 · Identité & situation personnelle
Représentants légaux (mineur)
Représentant légal 1
Représentant légal 2 (le cas échéant)
Mesure de protection
Représentant 1
Représentant 2 (le cas échéant)
Situation de famille
Personnes à charge
Coordonnées
Téléphone ou e-mail : au moins l’un des deux.
2 · Situation professionnelle
Ces éléments servent à chiffrer vos pertes de revenus et l’incidence professionnelle.
Salarié
Indépendant
Fonctionnaire
Caractéristiques du poste & perspectives
Seconde activité
3 · Protection sociale & contractuelle
Couvertures complémentaires
Assurances mobilisables
Prestations déjà perçues
4 · Activités personnelles, loisirs & agrément
Pour étayer le préjudice d’agrément (activités que vous ne pouvez plus pratiquer ou plus comme avant).
5 · L’accident / le dommage
Accident de la route
Votre véhicule
Constatations
Témoins & preuves
Agression / infraction
Une indemnisation peut être possible devant la CIVI / le FGTI même si l’auteur est inconnu ou insolvable.
Accident médical
Accident du travail / de trajet
Attaque animale
Accident sportif
A — L'embarcation
⚠️ L'absence ou le non-port du coupe-circuit (cordon homme-mort) peut caractériser une faute de conduite du pilote. Point à documenter avec soin.
B — Le pilote / conducteur
⚠️ Un défaut de permis / de qualification du pilote serait un élément aggravant de sa responsabilité.
C — Lieu, date & conditions de navigation
D — Mécanisme de la chute & de la blessure
E — Témoins & tiers
F — Secours & suites
G — Assurances mobilisables
H — Contexte particulier
Certaines pièces (notamment médicales) peuvent mentionner un contexte particulier susceptible de vous être opposé. S'il existe un tel élément, signalez-le : nous le contextualiserons. Champ facultatif, couvert par le secret professionnel.
Circonstances & dommages
6 · Blessures & état de santé
En cas de décès, ce sont les proches (ayants droit) qui peuvent être indemnisés. Merci de renseigner les éléments ci-dessous.
Proche / ayant droit déclarant
Suivi médical
⚠️ Un certificat médical initial détaillé, daté de moins de 10 jours après l’accident, est essentiel : il fixe les lésions initiales et conditionne l’évaluation de votre préjudice. Pensez à l’obtenir au plus vite.
Antécédents
7 · Retentissement & projets (facultatif)
Ces éléments, personnels, aident à évaluer certains préjudices. Renseignez-les uniquement si vous le souhaitez.
8 · Pièces à fournir
Ces pièces sont essentielles : sans elles, l’évaluation et l’indemnisation de votre préjudice peuvent être sensiblement affaiblies. Vous pouvez les déposer maintenant ou nous les transmettre plus tard.
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