Questionnaire d’évaluation du préjudice

I · Identité complète de la victime

1. État civil

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Nouveau client Déjà client

Nom de naissance *

Nom d’usage / marital

Prénom(s) *

Date de naissance

Lieu de naissance (commune, département, pays)

Nationalité

Sexe

Masculin Féminin

Latéralité

Droitière Gauchère Ambidextre

2. Coordonnées

Adresse complète

Code postal / Commune

Téléphone *

Courriel *

Indiquez au moins un moyen de contact (téléphone ou e-mail).

3. Représentation légale (le cas échéant)

Majeure capable Mineur(e) Majeur protégé

Mesure de protection

Nom et qualité du représentant / mandataire

Coordonnées du représentant

Décision désignant le représentant (juridiction, date, n°)

II · Situation familiale

1. Situation matrimoniale

Date du mariage / PACS / début de vie commune

Régime matrimonial (le cas échéant)

2. Conjoint, partenaire ou concubin

Nom et prénom

Date de naissance

Profession

Revenus

3. Enfants et personnes à charge

Nom et prénom	Date de naissance	Lien	À charge (O/N)

4. Composition et organisation du foyer

Personnes vivant au foyer au jour du fait générateur (nombre, lien)

Rôle de la victime dans l’organisation domestique et familiale (tâches ménagères, garde et éducation des enfants, aide à un proche dépendant…)

Cette organisation a-t-elle été bouleversée par l’accident ? Préciser

III · Situation professionnelle, scolaire et économique

1. Situation au jour du fait générateur

Profession / intitulé de poste

Employeur (nom, adresse)

Date d’entrée / ancienneté

Type de contrat

Temps de travail

Convention collective applicable

2. Revenus professionnels

Salaire net mensuel

Salaire brut mensuel

Revenu annuel net (N-1)

Revenu annuel net (N-2)

Primes / 13e mois

Avantages en nature

Indépendants / dirigeants : nature de l’activité, forme sociale, part de rémunération et de dividendes, salariés employés

3. Déroulement et perspectives de carrière

Évolution de carrière prévisible avant l’accident (promotion, concours, formation engagée, projet professionnel)

Pénibilité particulière du poste (port de charges, station debout, déplacements, travail posté)

4. Formation et parcours scolaire / universitaire

Niveau d’études / diplômes

Formation ou cursus en cours

Établissement fréquenté

Élève / étudiant : retard, redoublement, perte d’année ou réorientation imputables à l’accident

IV · Protection sociale et organismes tiers payeurs

1. Régime de base

Numéro de sécurité sociale

Organisme et caisse d’affiliation

Numéro d’assuré / d’immatriculation

Médecin traitant déclaré

2. Complémentaire santé et prévoyance

Mutuelle / complémentaire

N° de contrat

Organisme de prévoyance

N° de contrat

3. Prestations et indemnités déjà versées

Nature	Organisme	Montant / période

4. Assurances personnelles mobilisables

Type de contrat	Assureur	N° de police

V · Circonstances

1. Nature et date de l’événement

Date

Heure

Commune

Département

Lieu précis (voie, établissement, n°)

2. Description circonstanciée des faits

Relatez le déroulement des faits, le plus précisément et chronologiquement possible

3. Tiers impliqué(s) et responsable présumé

Identité du tiers / auteur (nom, adresse si connus)

Véhicule impliqué (immatriculation, marque)

Assureur du tiers et n° de police

Qualité de la victime

Part de responsabilité contestée / circonstances exonératoires invoquées

4. Constatations et démarches déjà effectuées

Constat amiable Procès-verbal Main courante Plainte déposée

Service / unité ayant constaté les faits

Numéro de procédure / de PV

Suites pénales connues (enquête, poursuites, juridiction)

Témoins (identité et coordonnées)

VI · Conséquences corporelles

1. État de santé antérieur

Antécédents médicaux, chirurgicaux ou traumatiques pertinents (et état au jour de l’accident)

Aucun connu Sans incidence En lien avec la zone lésée

2. Lésions initiales

Nature et localisation des blessures constatées

Suivi psychologique ou psychiatrique (retentissement, prise en charge)

Oui Non

3. Expertise médicale

Aucune à ce jour Amiable Judiciaire

Documents médicaux (certificats, comptes rendus, ordonnances, examens, rapport d’expertise…)

PDF, image ou Word — 8 Mo par fichier, 20 Mo au total. Vous pourrez revenir en déposer d’autres au fur et à mesure.

VII · Évaluation des préjudices

A. Préjudices patrimoniaux temporaires (avant consolidation)

Dépenses de santé actuelles (DSA) — frais restés à charge après remboursements (préciser et chiffrer)

Frais divers (FD)

Assistance par tierce personne avant consolidation (heures/jour, nature de l’aide, familiale ou professionnelle)

Détail et montant des autres frais divers

Pertes de gains professionnels actuels (PGPA)

Période(s) d’arrêt de travail (du / au)

Perte de revenus subie sur la période

Maintien de salaire ou IJ perçus (à déduire)

Indépendants : incidence sur le chiffre d’affaires, frais fixes maintenus, recours à un remplaçant

B. Préjudices permanents (après consolidation)

Dépenses de santé futures (DSF) — soins, prothèses ou appareillages à renouveler

Frais de logement adapté (FLA)

Frais de véhicule adapté (FVA)

Assistance par tierce personne permanente (ATP) — actes assistés, heures/jour, qualification, aide active / surveillance

Pertes de gains professionnels futurs (PGPF)

Aucune Partielle Totale (inaptitude)

Incidence sur la capacité de travail, le poste et les revenus futurs

Incidence professionnelle (IP)

Incidence professionnelle — préciser

Préjudice scolaire, universitaire ou de formation (PSU)

Préjudices extra-patrimoniaux

Préjudice esthétique temporaire (PET) — altération de l’apparence en phase temporaire (plâtre, cicatrices, fixateur, fauteuil)

Préjudice d’agrément (PA) — activité de loisir / sport devenue impossible ou limitée (préciser l’activité et la fréquence antérieure)

Préjudice esthétique permanent (PEP) — cicatrices, déformations (localisation, visibilité)

Cotation PEP si connue (1 à 7)

Préjudice sexuel (PS) — atteinte aux fonctions sexuelles ou à la capacité de procréation (facultatif)

Préjudice d’établissement (PE) — perte de chance de réaliser un projet de vie familiale normal

VIII · Conséquences matérielles

Bien endommagé / détruit	Valeur estimée	Justificatif (O/N)

Vêtements, effets personnels, matériel médical, véhicule, biens professionnels endommagés

Frais matériels engagés (remorquage, location de remplacement, immobilisation…)

Pièces justificatives

Pièce d’identité, bulletins de salaire, avis d’imposition, constat / PV, attestation mutuelle, justificatifs de frais, etc. (PDF, image ou Word — 8 Mo par fichier, 20 Mo au total).

Questionnaire d’évaluation du préjudice corporel

I · Identité complète de la victime

II · Situation familiale

III · Situation professionnelle, scolaire et économique

IV · Protection sociale et organismes tiers payeurs

V · Circonstances

VI · Conséquences corporelles

VII · Évaluation des préjudices

VIII · Conséquences matérielles

Pièces justificatives